Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области 
от 29 марта 2013 г. N 385-п 
"О прохождении несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, в Свердловской области"
С изменениями и дополнениями от:
14 февраля 2014 г.

В соответствии со статьями 46, 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), пунктом 46 плана первоочередных мероприятий до 2014 года по реализации важнейших положений Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15.10.2012 N 1916-р, приказываю:
1. Заместителю начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Малямовой Л.Н. обеспечить:
1) организационно-методическое сопровождение прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них в медицинских организациях Свердловской области;
2) обобщение и анализ результатов прохождения несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров.
2. Директору ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" Федорову С.А. обеспечить:
1) организационно-методическую помощь медицинским организациям Свердловской области, осуществляющим проведение несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров, по вводу в базу данных сведений по данному мероприятию посредством программных средств в соответствии с учетной формой N 030-ПО/у-12 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" (приложение N 2) и отчетной формой N 030-ПО/о-12 "Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних" (приложение N 3);
2) ведение мониторинга, подготовку и в срок, не позднее 15 февраля года, следующего за отчетным, направление отчетной формы N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних" в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
3. Главным врачам государственных учреждений здравоохранении Свердловской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям, обеспечить:
1) издание приказа о проведении несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, определить структурное подразделение медицинской организации и назначить лицо, ответственное за проведение данного мероприятия;
2) проведение медицинских осмотров: профилактических, предварительных при поступлении в образовательные учреждения и периодических в период обучения в них (далее также - медицинские осмотры), в соответствии с Порядком прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (приложение N 1);
в случае отсутствия у медицинской организации лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимых для проведения медицинских осмотров в полном объеме, заключение договоров о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению диспансеризации с медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и имеющими лицензию на требуемые виды работ (услуг);
3) оформление на основании результатов профилактического медицинского осмотра, внесенных в историю развития ребенка, учетной формы N 030-ПО/у-12 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего", прошедшего профилактический осмотр в возрасте 1 года, 2 года, 3 года и далее, до исполнения 17 лет, в том числе в электронном виде (приложение N 2);
4) своевременность и полноту передачи учетных форм N 030-ПО/у-12 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр";
5) ежемесячное в срок до 05 числа месяца, следующего за отчетным, предоставление руководителям территориальных отделов здравоохранения Западного, Южного, Горнозаводского управленческих округов Свердловской области, а также главным врачам ГБУЗ СО "Краснотурьинская детская городская больница" Острикову К.Г., ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница" Хафизову Б.К. нарастающим итогом сведений о количестве завершенных профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних согласно форме предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (приложение N 4);
6) заполнение, в том числе в электронном виде, по итогам проведения профилактических медицинских осмотров не позднее, чем через 20 рабочих дней после завершения календарного года отчетной формы N 030-ПО/о-12 "Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних" (приложение N 3);
7) передачу заполненной отчетной формы N 030-ПО/о-12 "Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних" не позднее, чем через 20 рабочих дней после завершения календарного года, руководителям территориальных отделов здравоохранения Западного, Южного, Горнозаводского управленческих округов Свердловской области, а также главным врачам ГБУЗ СО "Краснотурьинская детская городская больница" Острикову К.Г., ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница" Хафизову Б.К. соответственно;
8) проведение проверки выполненных медицинскими работниками лечебно-оздоровительных и корригирующих мероприятий детям, рекомендованных специалистами, проводившими медицинские осмотры;
9) внесение полного объема данных по результатам профилактических осмотров в статистическую отчетность (форма N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации).
4. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга Дорнбушу А.А. обеспечить:
1) проведение подведомственными учреждениями здравоохранения медицинских осмотров: профилактических, предварительных при поступлении в образовательные учреждения и периодических в период обучения в них (далее - медицинские осмотры), в соответствии с Порядком прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (приложение N 1);
2) оформление на основании результатов профилактического медицинского осмотра, внесенных в историю развития ребенка, учетной формы N 030-ПО/у-12 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" прошедшего профилактический смотр в возрасте 1 года, 2 года, 3 года и далее, до исполнения 17 лет, в том числе в электронном виде (приложение N 2);
3) своевременность и полноту передачи учетных форм N 030-ПО/у-12 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр";
4) ежемесячное в срок до 05 числа месяца, следующего за отчетным, предоставление в отдел организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области, в том числе по E-mail: malamova@zdravso.ru, нарастающим итогом сведений о количестве завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних в разрезе подведомственных учреждений здравоохранения, осуществляющих данное мероприятие, согласно Форме предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (приложение N 4);
5) заполнение подведомственными учреждениями, осуществляющими данное мероприятие, в том числе в электронном виде, по итогам проведения профилактических медицинских осмотров не позднее, чем через 20 рабочих дней после завершения календарного года сводной отчетной формы N 030-ПО/о-12 "Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних" по всем подведомственным учреждениям, осуществляющим данное мероприятие (приложение N 3);
6) проведение анализа по итогам выполненных профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних на основе принятых от подведомственных учреждений здравоохранения, осуществляющих данное мероприятие, отчетных форм N 030-ПО/о-12 "Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних" (приложение N 3) и в срок не позднее чем через 30 рабочих дней после завершения календарного года направить результаты такового в отдел организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области, в том числе по E-mail: malamova@zdravso.ru;
7) проведение проверки выполненных медицинскими работниками лечебно-оздоровительных и корригирующих мероприятий детям, рекомендованных специалистами, проводившими медицинские осмотры;
8) внесение подведомственными учреждениями, осуществляющими данное мероприятие, полного объема данных по результатам профилактических осмотров в статистическую отчетность (форма N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации).
5. Руководителям территориальных отделов здравоохранения Западного (Жолобова Е.С.), Южного (Крахтова Н.И.). Горнозаводского (Новиков М.В.) управленческих округов Свердловской области, главным врачам ГБУЗ СО "Краснотурьинская детская городская больница" Острикову К.Г., ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница" Хафизову Б.К.:
1) обеспечить контроль выполнения медицинских осмотров в соответствии с Порядком прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (приложение N 1) и своевременность передачи учетных форм N 030-ПО/у-12 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" в прикрепленных к округам территориях Свердловской области;
2) организовать своевременный сбор сведений от прикрепленных медицинских организаций о количестве завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних в разрезе подведомственных учреждений здравоохранения, осуществляющих данное мероприятие, согласно Форме предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (приложение N 4);
3) обеспечить ежемесячное в срок до 05 числа месяца, следующего за отчетным, предоставление в отдел организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области, в том числе по E-mail: malamova@zdravso.ru, нарастающим итогом информации о количестве завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних в разрезе подведомственных учреждений здравоохранения, осуществляющих данное мероприятие, согласно форме предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (приложение N 4);
4) провести анализ по итогам проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних на основе принятых от подведомственных учреждений здравоохранения, осуществляющих данное мероприятие, отчетных форм N 030-ПО/о-12 "Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних" (приложение N 3) и в срок не позднее чем через 30 рабочих дней после завершения календарного года направить результаты такового в отдел организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области, в том числе по E-mail: malamova@zdravso.ru.
6. Главным врачам учреждений здравоохранения, оказывающих педиатрическую помощь: ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница N 1" Боярскому С.Н., главному врачу МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" Карлову А.А., ГБУЗ СО "Детская клиническая больница восстановительного лечения "Научно-практический центр "Бонум" Блохиной С.И., межмуниципальных медицинских центров, оказывающих педиатрическую помощь: ГБУЗ СО "Краснотурьинская детская городская больница" Острикову К.Г., ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница" Хафизову Б.К., ГБУЗ СО "ДГБ N 1 г. Нижний Тагил" Сало Е.А., ГБУЗ СО "Детская городская больница N 2 г. Нижний Тагил" Антоний Т.Г., ГБУЗ СО "Детская городская больница N 3 г. Нижний Тагил" Пауцу В.Р., ГБУЗ СО "Детская городская поликлиника N 4 г. Нижний Тагил" Третьяковой Л.К., ГБУЗ СО "Детская городская поликлиника N 5 г. Каменск-Уральский" Геймбух Л.С., ГБУЗ СО "Детская городская больница г. Асбест" и.о. главного врача Дождикову В.П., ГБУЗ СО "Городская больница N 7 г. Каменск-Уральский" Кобер Р.И., ГБУЗ СО "Детская городская больница N 2 г. Каменск-Уральский" Зиблату М.Ю., ГБУЗ СО "Детская городская поликлиника N 1" Клейменову Ю.Н., ГБУЗ СО "Детская городская больница г. Первоуральск" Шайдуровой О.В., ГБУЗ СО "Ревдинская детская городская больница" Чирковой P.M. обеспечить содействие в проведении медицинских осмотров, в соответствии с Порядком прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (приложение N 1) путем заключения соответствующих договоров, в том числе путем организации выездных форм работы.
7. Ответственность за исполнение настоящего приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татареву С.В.
8. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Туркова С.Б.

Министр здравоохранения
Свердловской области	А.Р. Белявский	

Приложение N 1
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 385-п

Порядок
прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них
С изменениями и дополнениями от:
14 февраля 2014 г.

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок устанавливает правила прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров: профилактических, предварительных при поступлении в образовательные учреждения и периодических в период обучения в них (далее также - медицинские осмотры).
Настоящий Порядок не применяется, в случае если нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения профилактических, предварительных и периодических медицинских осмотров несовершеннолетних.
2. Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних (далее - профилактические осмотры) проводятся в установленные возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних.
3. Предварительные медицинские осмотры несовершеннолетних (далее - предварительные осмотры) проводятся при поступлении в образовательные учреждения в целях определения соответствия учащегося требованиям к обучению.
4. Периодические медицинские осмотры несовершеннолетних (далее - периодические осмотры) проводятся обучающимся по очной форме обучения в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья учащихся, своевременного выявления начальных форм заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных факторов учебного процесса на состояние их здоровья и выявления медицинских противопоказаний к продолжению учебы.
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 14 февраля 2014 г. N 152-п в пункт 5 настоящего приложения внесены изменения
См. текст пункта в предыдущей редакции
5. Медицинские осмотры проводятся в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь несовершеннолетним и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "медицинским осмотрам профилактическим" (при проведении профилактических осмотров), "медицинским осмотрам (предварительным, периодическим)" (при проведении предварительных осмотров), "педиатрии", "неврологии", "офтальмологии", "детской хирургии", "психиатрии", "оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)", "акушерству и гинекологии"(1), "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", "травматологии и ортопедии", "детской урологии-андрологии", "детской эндокринологии", "лабораторной диагностике", "клинической лабораторной диагностике", "функциональной диагностике", "ультразвуковой диагностике", "рентгенологии".
Периодические осмотры проводятся в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" и "клинической лабораторной диагностике".
Профилактический осмотр по специальности "стоматология детская" ("стоматология общей практики", "стоматология по оказанию доврачебной помощи") по направлению врача-педиатра или другого специалиста организации первичной медико-санитарной помощи проводится врачом стоматологом детским, стоматологом общей практики или зубным врачом в стоматологической поликлинике, стоматологическом кабинете при ЦГБ, ЦРБ, кабинетах при общеобразовательных учреждениях по территориальному признаку.
6. В случае если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "медицинским осмотрам профилактическим" (при проведении профилактических осмотров), "медицинским осмотрам (предварительным, периодическим)" (при проведении предварительных и периодических осмотров), "педиатрии", отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), указанных в пункте 5 настоящего Порядка, указанная медицинская организация привлекает для проведения медицинских осмотров несовершеннолетних медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.
7. Медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
8. Необходимым предварительным условием прохождения медицинского осмотра является дача несовершеннолетним либо его законным представителем (в отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"(2) информированного добровольного согласия на проведение медицинского осмотра в порядке, утвержденном Министерством здравоохранения Российской Федерации.
9. Медицинские осмотры проводятся медицинскими организациями в объеме, предусмотренном перечнем исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних согласно приложению N 1 к настоящему Порядку (далее - Перечень исследований).
10. Сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего, полученные по результатам медицинских осмотров, предоставляются несовершеннолетнему лично врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в проведении медицинских осмотров. В отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю.
11. Сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего, полученные по результатам медицинских осмотров, составляют врачебную тайну, и их предоставление третьим лицам без согласия несовершеннолетнего или его законного представителя не допускается, за исключением случаев, предусмотренных частью 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

(1) Для лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (Собрание законодательства Российской Федерации 2012, N 17, ст. 1965, N 37, ст. 5002)
(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446

II. Порядок проведения профилактических осмотров

12. Проведение профилактических осмотров организуется медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь несовершеннолетним.
13. Профилактические осмотры проводятся медицинскими организациями в установленные возрастные периоды согласно разделу I Перечня исследований.
14. В целях организации проведения профилактических осмотров врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) медицинской организации (далее - врач, ответственный за проведение медицинских осмотров) составляются поименные списки несовершеннолетних, в которых указываются следующие сведения:
1) фамилия, имя, отчество, возраст (дата, месяц, год рождения);
2) форма организованности (обучающийся или не обучающийся в образовательном учреждении, для обучающихся указывается полное наименование и юридический адрес образовательного учреждения);
3) перечень осмотров врачами-специалистами, лабораторных, инструментальных и других методов исследования исходя из Перечня исследований;
4) планируемые дата и место проведения профилактического осмотра.
15. Уполномоченное должностное лицо медицинской организации на основании поименных списков несовершеннолетних составляет календарный план проведения профилактических осмотров с указанием дат и мест их проведения, необходимого количества осмотров врачами-специалистами (с указанием должности, фамилии и инициалов), лабораторных, инструментальных и других методов исследования, числа несовершеннолетних по каждой возрастной группе (далее - календарный план).
Календарный план утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) медицинской организации не позднее чем за месяц до начала календарного года, и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении профилактических осмотров, в том числе врачей, ответственных за проведение медицинских осмотров.
16. Врач, ответственный за проведение медицинских осмотров, не позднее чем за 5 рабочих дней до начала проведения профилактического осмотра, обязан передать несовершеннолетнему (его законному представителю) направление на профилактический осмотр с указанием перечня осмотров врачами-специалистами и исследований, а также даты, времени и места их проведения.
17. В день прохождения профилактического осмотра несовершеннолетний прибывает в медицинскую организацию и предъявляет направление на профилактический осмотр и полис обязательного медицинского страхования.
18. Данные о прохождении профилактического осмотра вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка), где отражаются следующие сведения:
1) данные анамнеза:
о перенесенных ранее заболеваниях (состояниях), наличии функциональных расстройств, хронических заболеваний, инвалидности;
о результатах проведения диспансерного наблюдения (если установлено), с указанием диагноза заболевания, включая код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ), медицинской организации и врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение;
о соблюдении рекомендаций врачей-специалистов по диспансерному наблюдению, лечению и медицинской реабилитации;
2) данные, полученные при проведении профилактического осмотра:
объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами;
результаты лабораторных, инструментальных и других методов исследования;
результаты дополнительных консультаций, дополнительных обследований;
диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при профилактическом осмотре, с указанием кода по МКБ, выявлен впервые или нет;
3) оценка физического развития;
4) группа состояния здоровья несовершеннолетнего;
5) рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике;
6) рекомендации по необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения, с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по МКБ, рекомендации по лечению и (или) медицинской реабилитации, с указанием медицинской организации и врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение.
19. При проведении профилактических осмотров могут быть учтены результаты других медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, которые внесены в историю развития ребенка, давность которых не превышает 3 месяцев с даты исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются данные обследования, давность которых не превышает 1 месяца с даты исследования.
20. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не может быть проведена в рамках Перечня исследований, врач, ответственный за проведение медицинских осмотров, врачи-специалисты, участвующие в проведении профилактического осмотра, выдают несовершеннолетнему (его законному представителю) направление для проведения дополнительной консультации и (или) дополнительного обследования несовершеннолетнего, с указанием даты и места их проведения.
21. Общая продолжительность профилактического осмотра должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, дополнительных обследований и необходимости обмена информацией между медицинскими организациями, в соответствии с частью 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - не более 45 рабочих дней.
22. Профилактический осмотр является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и других методов исследования, предусмотренных разделом 1 Перечня исследований, а также проведенных дополнительных консультаций и дополнительных обследований, назначенных врачом, ответственным за проведение медицинских осмотров, и (или) врачами-специалистами, участвующими в проведении профилактического осмотра.
23. На основании результатов профилактического осмотра врач, ответственный за проведение медицинских осмотров, определяет принадлежность несовершеннолетнего к одной из групп состояния здоровья в соответствии с Правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, предусмотренными приложением N 2 к настоящему Порядку.
24. Медицинская организация, на основании результатов профилактического медицинского осмотра, внесенных в историю развития ребенка, оформляет учетную форму N 030-ПО/у-12 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" (далее - карта осмотра) на каждого несовершеннолетнего, прошедшего профилактический осмотр в возрасте 1 года, 2 года, 3 года и далее, до исполнения 17 лет, в том числе в электронном виде (приложение N 2).
25. Карта осмотра оформляется в двух экземплярах, один из которых по завершении медицинского осмотра выдается врачом, ответственным за проведение медицинских осмотров несовершеннолетнему (его законному представителю), второй экземпляр хранится в медицинской организации в течение 5 лет.
Медицинская организация на основании карт осмотра обеспечивает наполняемость системы электронного мониторинга профилактических осмотров с вводом данных ежемесячно, до 30-го числа месяца, следующего за отчетным, а по итогам года - до 15 января года, следующего за отчетным.
26. По итогам проведения профилактических медицинских осмотров медицинская организация не позднее чем через 20 рабочих дней после завершения календарного года заполняет отчетную форму N 030-ПО/о-12 "Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних" (далее - отчет) (приложение N 3).
27. Отчет утверждается руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
Отчет составляется в двух экземплярах, один из которых направляется медицинской организацией в территориальный отдел здравоохранения по соответствующему управленческому округу, в том числе в Управление здравоохранения Администрации города Екатеринбурга.
Второй экземпляр отчета хранится в медицинской организации, проводившей профилактические осмотры, в течение 10 лет.
28. Территориальные отделы здравоохранения по управленческим округам Свердловской области, в том числе Управление здравоохранения Администрации города Екатеринбурга, проводят анализ по итогам выполненных профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних на основе принятых от подведомственных учреждений здравоохранения, осуществляющих данное мероприятие, отчетных форм N 030-ПО/о-12 "Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних" (приложение N 3) и в срок не позднее чем через 30 рабочих дней после завершения календарного года направляют результаты такового в отдел организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области, в том числе по E-mail: malamova@zdravso.ru.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником 
28. Министерство здравоохранения Свердловской области обеспечивает осуществление мониторинга проведения профилактических осмотров в электронном виде, обобщает и анализирует результаты профилактических осмотров в регионе, а также не позднее 15 февраля года, следующего за отчетным годом, направляет в Министерство здравоохранения Российской Федерации отчет о проведении профилактических осмотров в Свердловской области.

III. Порядок проведения предварительных осмотров

29. Проведение предварительных осмотров организуется медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь несовершеннолетним.
30. Предварительные осмотры проводятся при поступлении в образовательное учреждение на основании письменного заявления несовершеннолетнего (его законного представителя) на имя руководителя медицинской организации.
31. В заявлении о проведении предварительного осмотра несовершеннолетнего указываются следующие сведения:
1) вид медицинского осмотра (предварительный);
2) фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, поступающего в образовательное учреждение;
3) дата рождения несовершеннолетнего, поступающего в образовательное учреждение;
4) адрес места жительства несовершеннолетнего, поступающего в образовательное учреждение;
5) полное наименование медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь несовершеннолетнему, адрес ее места нахождения;
6) полное наименование и тип образовательного учреждения, в котором будет обучаться несовершеннолетний, адрес его места нахождения;
7) данные (серия, номер) полиса обязательного медицинского страхования (далее - полис);
8) контактная информация.
Заявление подписывается несовершеннолетним (его законным представителем) с указанием фамилии, инициалов.
В случае заполнения заявления законным представителем несовершеннолетнего в нем указываются реквизиты документов, подтверждающих полномочия законного представителя, копии указанных документов прилагаются к заявлению.
32. Уполномоченное должностное лицо медицинской организации в течение 5 рабочих дней с момента регистрации заявления вручает заявителю направление на предварительный осмотр с указанием перечня осмотров врачами-специалистами и исследований, а также даты и места их проведения, а также данные (фамилия и инициалы) врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) медицинской организации, ответственного за проведение предварительного осмотра (далее - врач, ответственный за проведение предварительного осмотра).
33. В день прохождения предварительного осмотра несовершеннолетний прибывает в медицинскую организацию и предъявляет направление на предварительный осмотр и полис обязательного медицинского страхования.
34. Предварительные осмотры проводятся медицинскими организациями в соответствии с разделом 2 Перечня исследований.
35. В день прохождения предварительного осмотра несовершеннолетний прибывает в медицинскую организацию и предъявляет направление на предварительный осмотр и полис обязательного медицинского страхования.
36. Данные о прохождении предварительного осмотра вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка), где отражаются следующие сведения:
1) данные анамнеза:
о перенесенных ранее заболеваниях (состояниях), наличии функциональных расстройств, хронических заболеваний, инвалидности;
о результатах проведения диспансерного наблюдения (если установлено), с указанием диагноза заболевания, включая код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ), медицинской организации и врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение;
о соблюдении рекомендаций врачей-специалистов по диспансерному наблюдению, лечению и медицинской реабилитации;
2) данные, полученные при проведении предварительного осмотра:
объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами;
результаты лабораторных, инструментальных и других методов исследования;
результаты дополнительных консультаций, дополнительных обследований;
диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при профилактическом осмотре, с указанием кода по МКБ, выявлен впервые или нет;
3) оценка физического развития;
4) группа состояния здоровья несовершеннолетнего;
5) рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой;
6) рекомендации по необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения, с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по МКБ, рекомендации по лечению и (или) медицинской реабилитации, с указанием медицинской организации и врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение.
37. При проведении предварительных осмотров могут быть учтены результаты других медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, которые внесены в историю развития ребенка, давность которых не превышает 3 месяцев с даты исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются данные обследования, давность которых не превышает 1 месяца с даты исследования.
38. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не может быть проведена в рамках Перечня исследований, врач, ответственный за проведение предварительного осмотра, врачи-специалисты, участвующие в проведении предварительного осмотра, выдают несовершеннолетнему (его законному представителю) направление для проведения дополнительной консультации и (или) дополнительного обследования несовершеннолетнего, с указанием даты и места их проведения.
39. Общая продолжительность предварительного осмотра должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, дополнительных обследований и необходимости обмена информацией между медицинскими организациями, в соответствии с частью 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - не более 30 рабочих дней.
40. Врач, ответственный за проведение предварительного осмотра, заполняет медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов (далее - медицинская карта ребенка для образовательных учреждений) и (или) медицинскую справку на несовершеннолетних, поступающих в учреждения начального, среднего и высшего профессионального образования (далее - медицинская справка).
Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений и медицинская справка оформляются в одном экземпляре, который по результатам проведения предварительного осмотра направляется (выдается) несовершеннолетнему (его законному представителю).

IV. Порядок проведения периодических осмотров

41. Проведение периодических осмотров организуется образовательными учреждениями.
42. Периодические осмотры проводятся ежегодно согласно разделу 3 Перечня исследований.
43. Периодические осмотры проводятся на основании поименных списков несовершеннолетних, подлежащих периодическому осмотру в предстоящем календарном году, составленных в образовательном учреждении (далее - поименные списки) с указанием фамилии, имени, отчества, возраста (дата, месяц, год рождения) обучающегося, полного наименования и адреса медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь.
44. Поименные списки утверждаются руководителем (уполномоченным должностным лицом) образовательного учреждения и не позднее чем за 2 месяца до начала календарного года направляются руководителем образовательного учреждения в медицинскую организацию, с которой заключен договор о проведении периодических осмотров.
Образовательное учреждение вправе организовать проведение периодических осмотров и на базе образовательного учреждения, при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" и "клинической лабораторной диагностике".
45. Руководитель (уполномоченное должностное лицо) медицинской организации на основании поименных списков составляет календарный план проведения периодических осмотров, с указанием данных (фамилия, инициалы) врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) медицинской организации, ответственного за проведение периодического осмотра (далее - врач, ответственный за проведение периодического осмотра), даты их проведения, лабораторных методов исследования, числа несовершеннолетних по каждой возрастной группе (далее - план).
План согласовывается с руководителем (уполномоченным должностным лицом) образовательного учреждения и утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) медицинской организации не позднее чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении периодических осмотров, в том числе врачей, ответственных за проведение периодических осмотров.
46. Руководитель (уполномоченное должностное лицо) образовательного учреждения не позднее чем за 5 рабочих дней до начала проведения периодического осмотра обязан вручить несовершеннолетнему (его законному представителю) направление на периодический осмотр, с указанием даты и места его проведения, а также обеспечить явку несовершеннолетнего.
47. В день начала прохождения периодического осмотра несовершеннолетний прибывает в медицинскую организацию и предъявляет направление на периодический осмотр, медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений и полис обязательного медицинского страхования.
48. При проведении периодических осмотров могут быть учтены результаты других медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, которые внесены в историю развития ребенка, давность которых не превышает 3 месяцев с даты исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются данные обследования, давность которых не превышает 1 месяца с даты исследования.
49. Врач, ответственный за проведение периодического осмотра, заполняет медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений.
50. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений с результатами проведения периодического осмотра выдается несовершеннолетнему (его законному представителю).

Приложение N 1
к Порядку прохождения несовершеннолетними
медицинских осмотров, в том числе при
поступлении в образовательные учреждения
и в период обучения в них

Перечень
исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних 

Раздел 1. Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров

N п/п	Возраст, когда проводятся профилактические осмотры несовершеннолетних	Осмотр врачами-специалистами	Лабораторные, функциональные и другие виды исследований	
1.	новорожденный	Педиатр	Неонатальный скрининг на врожденный гипотериоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию* Аудиологический скрининг**	
2.	1 месяц	Педиатр
Невролог
Детский хирург Офтальмолог	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, тазобедренных суставов
Нейросонография
Аудиологический скрининг**	
3.	2 месяца	Педиатр		
4.	3 месяца	Педиатр
Невролог	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Аудиологический скрининг**	
5.	4 месяца	Педиатр		
6.	5 месяцев	Педиатр		
7.	6 месяцев	Педиатр
Детский хирург
Невролог	Общий анализ крови
Общий анализ мочи	
8.	7 месяцев	Педиатр		
9.	8 месяцев	Педиатр		
10.	9 месяцев	Педиатр	Общий анализ крови
Общий анализ мочи	
11.	10 месяцев	Педиатр		
12	11 месяцев	Педиатр		
13.	12 месяцев	Педиатр
Невролог
Детский хирург
Детский стоматолог Офтальмолог
Оториноларинголог
Психиатр детский	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Электрокардиография	
14.	1 год 3 месяца	Педиатр		
15.	1 год 6 месяцев	Педиатр	Общий анализ крови
Общий анализ мочи	
16	1 год 9 месяцев	Педиатр		
17.	2 года	Педиатр
Детский стоматолог	Общий анализ крови
Общий анализ мочи	
18.	2 года 6 месяцев	Педиатр		
19.	3 года	Педиатр
Невролог
Детский хирург
Детский стоматолог
Офтальмолог
Оториноларинголог
Психиатр детский
Акушер-гинеколог***
Детский уролог-андролог***	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови	
20.	4 года	Педиатр
Детский хирург	Общий анализ крови
Общий анализ мочи	
21.	5 лет	Педиатр
Детский хирург	Общий анализ крови
Общий анализ мочи	
22.	6 лет	Педиатр
Невролог
Офтальмолог
Детский стоматолог	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови	
23.	7 лет	Педиатр
Невролог
Детский хирург
Детский стоматолог
Травматолог-ортопед
Офтальмолог
Оториноларинголог
Психиатр детский Акушер-гинеколог
Детский уролог-андролог	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Электрокардиография	
24.	8 лет	Педиатр	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови	
25.	9 лет	Педиатр	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови	
26.	10 лет	Педиатр
Невролог
Детский хирург
Детский стоматолог Детский эндокринолог Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог
Психиатр детский	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ кала
Электрокардиография
Исследование уровня глюкозы в крови	
27.	11 лет	Педиатр
Детский хирург
Офтальмолог	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови	
28	12 лет	Педиатр
Акушер-гинеколог Детский уролог-андролог	Общий анализ крови
Общий анализ мочи	
29.	13 лет	Педиатр	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови	
30.	14 лет	Педиатр
Детский стоматолог Детский уролог-андролог Детский эндокринолог Невролог
Офтальмолог Оториноларинголог Акушер-гинеколог Психиатр подростковый	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и органов репродуктивной сферы
Электрокардиография
Исследования уровня гормонов в крови (пролактина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, прогестерона, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина, соматотропного гормона, кортизола, тестостерона)****	
31.	15 лет	Педиатр
Детский хирург
Детский стоматолог Детский уролог-андролог Детский эндокринолог Невролог
Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Акушер-гинеколог Психиатр подростковый	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и органов репродуктивной сферы
Электрокардиография
Флюорография легких	
32.	16 лет	Педиатр
Детский хирург
Детский стоматолог Детский уролог-андролог Детский эндокринолог
Невролог
Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Акушер-гинеколог Психиатр подростковый	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Электрокардиография
Флюорография легких	
33.	17 лет	Педиатр
Детский хирург
Детский стоматолог Детский уролог-андролог Детский эндокринолог Невролог
Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Акушер-гинеколог Психиатр подростковый	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Электрокардиография
Флюорография легких	

* Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию проводится детям до 1 месяца жизни включительно в случае отсутствия сведений в истории развития ребенка.
** Аудиологичсский скрининг проводится детям до 3 месяцев жизни включительно в случае отсутствия сведений в истории развития ребенка.
*** Медицинский осмотр врача - детского уролога-андролога проходят мальчики, врача акушера-гинеколога - девочки.
**** Исследования уровня гормонов в крови осуществляются при наличии медицинских показаний.

Раздел 2. Перечень исследований при проведении предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних, перед поступлением в образовательные учреждения

N п/п	Перечень типов образовательных учреждений, при поступлении в которые проводятся предварительные осмотры несовершеннолетних	Осмотр врачами-специалистами	Лабораторные, функциональные и другие виды исследований	
1.	Дошкольные образовательные учреждения	Педиатр
Невролог
Детский хирург
Детский стоматолог Офтальмолог Оториноларинголог Психиатр детский Акушер-гинеколог Детский уролог-андролог	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Анализ кала на яйца глистов	
2.	Общеобразовательные (начального общего, основною общего, среднего (полного) общего образования) образовательные учреждения	Педиатр
Невролог
Детский хирург
Детский стоматолог
Травматолог-ортопед
Офтальмолог
Оториноларинголог
Психиатр детский
Акушер-гинеколог
Детский уролог-андролог	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Анализ кала на яйца глистов
Электрокардиография	
3.	Образовательные учреждения начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального образования Специальные (коррекционные) образовательные учреждения для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья Образовательные учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (законных представителей)	Педиатр
Детский хирург
Детский стоматолог Детский уролог-андролог
Детский эндокринолог Невролог
Травматолог-ортопед
Офтальмолог
Оториноларинголог
Акушер-гинеколог
Психиатр подростковый	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и органов репродуктивной сферы
Электрокардиография
Флюорография легких (с 15-летнего возраста)	

Раздел 3. Перечень исследований при проведении периодических медицинских осмотров несовершеннолетних, в период обучения в образовательных учреждениях

N п/п	Перечень типов образовательных учреждений, при обучении в которых проводятся периодические осмотры несовершеннолетних	Осмотр врачами -специалистами	Лабораторные, функциональные и другие виды исследований	
1.	Дошкольные образовательные учреждения	Педиатр	Общий анализ крови
Общий анализ мочи	
2.	Общеобразовательные (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) образовательные учреждения	Педиатр	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина	
3.	Образовательные учреждения начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального образования
Специальные (коррекционные) образовательные учреждения для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья
Образовательные учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (законных представителей)	Педиатр	Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина	

Приложение N 2
к Порядку прохождения несовершеннолетними
медицинских осмотров, в том числе
при поступлении в образовательные учреждения
и в период обучения в них

Правила 
комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних

1. Комплексная оценка состояния здоровья несовершеннолетних осуществляется на основании следующих критериев:
1) наличие или отсутствие функциональных нарушений и (или) хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);
2) уровень функционального состояния основных систем организма;
3) степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;
4) уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.
2. В зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние могут быть отнесены к следующим группам состояния здоровья:
1) к I группе состояния здоровья относятся здоровые несовершеннолетние, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;
2) ко II группе состояния здоровья относятся несовершеннолетние, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), с дефицитом массы тела или избыточной массой тела, часто и (или) длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;
3) к III группе состояния здоровья относятся несовершеннолетние, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда;
4) к IV группе состояния здоровья относятся несовершеннолетние, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии; с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определенной мере, ограничивает возможность обучения или труда;
5) к V группе состояния здоровья относятся несовершеннолетние, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.
3. Отнесение несовершеннолетнего к группе состояния здоровья проводится врачом с учетом всех приведенных критериев.
4. Несовершеннолетним, с впервые заподозренными в момент медицинского осмотра заболеваниями или функциональными нарушениями, а также с подозрением на изменившийся характер течения болезни, уровень функциональных возможностей, появление осложнений и другое, комплексная оценка состояния здоровья не дается. В таких случаях проводятся необходимые дополнительные консультации и дополнительные обследования. После получения результатов дополнительных консультаций и дополнительных обследований дается комплексная оценка состояния здоровья.

Приложение N 2
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 385-п

	Медицинская документация
Учетная форма N 030-ПО/у-12	

Карта
профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
(ненужное зачеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения: __________________________________________________________.
4. Полис обязательного медицинского страхования: серия _________________________
N ___________________________,
Страховая медицинская организация: __________________________________________
5. Адрес места жительства: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Полное наименование медицинской организации, выбранной несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи: ____________________________
__________________________________________________________________________.
7. Юридический адрес медицинской организации, выбранной несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи: ____________________________.
8. Полное наименование образовательного учреждения, в котором обучается (будет обучаться) несовершеннолетний: ______________________________________________
_________________________________________________________________________.
9. Юридический адрес образовательного учреждения, в котором обучается (будет обучаться) ребенок: ________________________________________________________.
10. Дата начала медицинского осмотра: ________________________________________.
11. ______________________________________________________________________
(полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей медицинский осмотр)
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент медицинского осмотра: ___________ (число дней) ________________ (месяцев) ______________ лет.
12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг) _________; рост (см) _________________; окружность головы (см) ___________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг) ___________ ; рост (см) __________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _______________;
моторная функция (возраст развития) ____________________ ;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) ______________________:
предречевое и речевое развитие (возраст развития) _________________.
13.2. Для детей 5-17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Р ________ Ах _______ Fa ________.
14.2. Половая формула девочки: Р ________ Ах _______ Ma _______ Me __________;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _______________;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего медицинского осмотра:
15.1. Практически здоров ________________________________________ (код по МКБ*).
15.2. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);
15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ).
15.3.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);
15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ).
15.4.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);
15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз _________________________________________________ (код по МКБ).
15.5.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);
15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.6. Диагноз _________________________________________________ (код по МКБ).
15.6.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);
15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.7. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ).
15.7.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);
15.7.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.7.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.7.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.7.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.7.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.8. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ).
15.8.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не подлежал (нужное подчеркнуть);
15.8.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.8.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.8.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.8.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.8.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего медицинского осмотра:
16.1. Практически здоров ________________________________________ (код по МКБ).
16.2. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ):
16.2.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);
16.2.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ):
16.3.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);
16.3.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ):
16.4.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);
16.4.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз ___________________________________________________ (код по МКБ):
16.5.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);
16.5.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз ________________________________________________ (код по МКБ):
16.6.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);
16.6.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7. Диагноз _________________________________________________ (код по МКБ):
16.7.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);
16.7.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.7.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.7.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.7.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.7.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.8. Диагноз __________________________________________________ (код по МКБ):
16.8.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.8.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не подлежит (нужное подчеркнуть);
16.8.3. Дополнительные консультации и обследования были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.8.4. Дополнительные консультации и обследования были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.8.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.8.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.8.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.9. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) ___________________; дата последнего освидетельствования _____________________.
16.9.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства повеления, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
16.9.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
16.9.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:
дата назначения: _______________________;
выполнение на момент настоящего медицинского осмотра: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
16.10. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
16.11. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2; полиомиелит - V1, V2, V3, R1, R2, R3; АКДС - V1, V2, V3; АДСМ; АДМ; Корь - V; R; эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит В - V1, V2, V3.
16.12. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16.13. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению и медицинской реабилитации, с указанием даты, времени и места их проведения: _________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17. Перечень и даты проведения осмотров врачей-специалистов:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
	
Врач	______________
(подпись)	______________________________
(фамилия и инициалы)	

Руководитель медицинской организации	

______________
(подпись)	

______________________________
(фамилия и инициалы)	

Дата заполнения "____" ________________ 20___ г.	
М.П.	

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).

Примечание:
1. Все пункты карты осмотра заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта осмотра подписывается врачом, ответственным за проведение медицинских осмотров, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
2. Карта осмотра заполняется в двух экземплярах, один из которых передается несовершеннолетнему (его законному представителю), второй остается в медицинской организации.	

Приложение N 3
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 385-п

	Медицинская документация
Отчетная форма N 030-ПО/у-12	

Сведения
о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних
(ненужное зачеркнуть)
 за _______________ 20___ год
по ___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)	

Представляют:	Сроки представления	
Медицинские организации, проводившие профилактические осмотры несовершеннолетних:
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.	Ежегодно
до 20 января	
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:
- Минздраву России	Ежегодно
до 15 февраля	

Наименование отчитывающейся организации:	
Юридический адрес:	

1. Число несовершеннолетних (далее - детей), подлежащих профилактическим осмотрам в отчетном периоде:
1.1. всего от 0 до 17 лет включительно: _______________________ (человек), из них:
1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ___________________ (человек),
1.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ___________________ (человек),
1.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно _________________ (человек),
1.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно _________________ (человек).

2. Число детей, прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (от п. 1.):
2.1. всего от 0 до 17 лет включительно: _______________________ (человек), из них:
2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ___________________ (человек),
2.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ___________________ (человек).
2.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно _________________ (человек),
2.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно _________________ (человек).

3. Причины невыполнения плана профилактических осмотров в отчетном периоде:
3.1. всего не прошли ________ (человек), ____________ (удельный вес от п. 1.1.), из них:
3.1.1. не явка ______________ (человек), ____________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.2. официальный отказ ___ (человек), _____________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.3. смена места жительства ___ человек), _________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.4. не в полном объеме ___ (человек), ____________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.5. проблемы организации медицинской помощи ____ (человек), _______ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
3.1.6.1 ________ (причина) __________ (человек), _______ (удельный вес от п. 3.1.).
3.1.6.2 ________ (причина) __________ (человек), _______ (удельный вес от п. 3.1.) и т.д.	

4. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе мальчиков из графы 8)	Взято по результатам данного осмотра (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные	A00-B99									
	заболевания, из них:										
1.1.	туберкулез	A15-A19									
1.2.	ВИЧ, СПИД	В20-В24									
2.	Новообразования	C00-D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них:	D50-D89									
3.1.	анемии	D50-D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00-Е90									
4.1.	сахарный диабет	E10-E14									
4.2.	недостаточность питания	E40-Е46									
4.3.	ожирение	Е66									
4.4.	задержка полового развития	E30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	E30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00-F99									
5.1.	умственная отсталость	F70-F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00-G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00-Н59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60-H95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00-I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00-J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45-J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00-К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00-L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00-М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00-N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77									
14.4.	не воспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00-Р96									
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00-Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00-Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20-Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65-Q79									
16.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52									
165.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53-Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00-T98									
18.	Прочие										
19	Всего заболеваний	А00-Т98									

5. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 5 до 9 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данного осмотра (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	А00-B99									
1.1.	туберкулез	А15-A19									
1.2.	ВИЧ, СПИД	В20-B24									
2.	Новообразования	С00-D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них:	D50-D89									
3.1.	анемии	D50-D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00-Е90									
4.1.	сахарный диабет	E10-E14									
4.2.	недостаточность питания	E40-E46			.						
4.3.	ожирение	E66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	E30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00-F99									
5.1	умственная отсталость	F70-F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00-G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83									
7	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00-Н59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60-Н95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00-I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них	J00-J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45-J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00-К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00-L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	M00-М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них	N00-N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51									
14. 2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77									
14.4.	не воспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00-Р96									
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00-Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00-Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20-Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65-Q79									
16.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52									
16.5.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53-Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00-Т98									
18.	Прочие										
19.	Всего заболеваний	А00-Т98									

6. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 10 до 14 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у юношей (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	В том числе у юношей (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе у юношей (из графы 8)	Взято по результатам данного осмотра (из графы 8)	в том числе у юношей (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	A00-B99									
1.1.	туберкулез	А15-А19									
1.2.	ВИЧ, СПИД	В20-B24									
2.	Новообразования	С00-D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них:	D50-D89									
3.1.	анемии	D50-D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00-Е90									
4.1.	сахарный диабет	E10-E14									
4.2.	недостаточность питания	E40-E-46									
4.3.	ожирение	E66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	E30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00-F99									
5.1.	умственная отсталость	F70-F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00-G98								
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00-Н59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60-H95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00-I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00-J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45-J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00-К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00-L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00-М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	M40-M41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00-N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77									
14.4.	не воспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	P00-P96									
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00-Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00-Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20-Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65-Q79									
16.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52									
16.5.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53-Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00-T98									
18.	Прочие										
19.	Всего заболеваний	A00-Т98									

7. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у юношей (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у юношей (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе у юношей (и) графы 8)	Взято по результатам данного осмотра ( из графы 8)	в том числе у юношей (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	А00-В99									
1.1.	туберкулез	A15-A19									
1.2.	ВИЧ, СПИД	В20-В24									
2.	Новообразования	C00-D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них:	D50-D89									
3.1.	анемии	D50-D53									
4.	Болезни эндокринной системы расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	E00-E90									
4.1.	сахарный диабет	E10-E14									
4.2.	недостаточность питания	E40-E46									
4.3.	ожирение	Е66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00-F99									
5.1.	умственная отсталость	K70-К74									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00-G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00-H59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	H60-Н95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00-I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00-J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45-J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00-К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00-L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00-М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них	N00-N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77									
14.4.	не воспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00-Р96									
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00-Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00-Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20-Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65-Q79									
16.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52									
16.5.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53-Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00-T98									
18.	Прочие										
19.	Всего заболеваний	A00-T98									

8. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у юношей (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у юношей (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе у юношей (из графы 8)	Взято по результатам данного осмотра (из графы 8)	в том числе у юношей (из графы 10)	
1	2	3		5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	A00-В99									
1.1.	туберкулез	A15-A19									
1.2.	ВИЧ, СПИД	В20-В24									
2.	Новообразования	C00-D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них:	D50-D89									
3.1.	анемии	D50-D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	E00-E90									
4.1.	сахарный диабет	E10-E14									
4.2.	недостаточность питания	E40-E46									
4.3.	ожирение	Е66									
4.4.	издержка полового развития	E30.0									
4.5.	преждевременное половое развитие	E30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00-F99									
5.1.	умственная отсталость	F70-F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00-G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00-H59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60-Н95									
9.	Болезни системы кровообращения	I00-I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них	J00-J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45-J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00-К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00-L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00-М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	M40-M41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00-N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5								
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77									
14.4.	не воспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00-Р96									
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00-Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00-Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20-Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65-Q79									
16.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52									
16.5.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53-Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00-T98									
18.	Прочие										
19.	Всего заболеваний	А00-Т98									

9. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у юношей (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у юношей (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода	
							Всего	в том числе у юношей (из графы 8)	Взято по результатам данного осмотра (из графы 8)	в том числе у юношей (из графы 10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	А00-В99									
1.1.	туберкулез	А15-А19									
1.2.	ВИЧ, СПИД	В20-B24									
2.	Новообразования	C00-D48									
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них;	D50-D89									
3.1.	анемии	D50-D53									
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	E00-E90									
4.1.	сахарный диабет	E10-E14									
4.2.	недостаточность питания	E40-E46								
4.3.	ожирение	E 66									
4.4.	задержка полового развития	Е30.0									
4. 5.	преждевременное половое развитие	E30.1									
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00-F99									
5.1.	умственная отсталость	F70-F79									
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00-G98									
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83									
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00-Н59									
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60-Н95									
9.	Болезни системы кровообращение	I00-I99									
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00-J99									
10.1.	астма, астматический статус	J45-J46									
11.	Болезни органов пищеварения	К00-К93									
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00-L99									
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00-М99									
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41									
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00-N99									
14.1.	болезни мужских половых органов	N40- N51									
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5									
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77									
14.4.	не воспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9									
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64									
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00-Р96									
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00-Q99									
16.1.	развития нервной системы	Q00-Q07									
16.2.	системы кровообращения	Q20-Q28									
16.3.	костно-мышечной системы	Q65-Q79									
16.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52									
16.5.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53-Q55									
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00-T98									
18.	Прочие										
19.	Всего заболеваний	А00-Т98									

10. Результаты дополнительных консультаций, обследований, лечения и медицинской реабилитации детей, по результатам проведения настоящих профилактических осмотров:
10.1. Нуждались в дополнительных консультациях и обследованиях в амбулаторных условиях

Возраст детей	Нуждались в дополнительных консультациях и обследованиях в амбулаторных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

10.2. Прошли дополнительные консультации и обследования в амбулаторных условиях*

Возраст детей	Прошли дополнительные консультации и обследования в амбулаторных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	% (из гр. 2. п. 10.1)	абс.	% (из гр. 3. п. 10.1)	абс.	% (из гр. 4 п. 10.1)	абс.	% (из гр. 5 п. 10.1)	абс.	% (из гр. 6 п. 10.1)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

* указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и обследования в полном объеме.
10.3. Нуждались в дополнительных консультациях и обследованиях в стационарных условиях

Возраст детей	Нуждались в дополнительных консультациях и обследованиях в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

10.4. Прошли дополнительные консультации и обследования в стационарных условиях*

Возраст детей	Прошли дополнительные консультации и обследования в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	% (из гр. 2. п. 10.3)	абс.	% (из гр. 3 п. 10.3)	абс.	% (из гр. 4 п. 10.3)	абс.	% (из гр. 5 п. 10.3)	абс.	% (из гр. 6 п. 10.3)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

* указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и обследования в полном объеме.
10.5. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях

Возраст детей	Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

10.6. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст детей	Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

10.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

10.8. Рекомендована медицинская реабилитация в стационарных условиях

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	в санаторно-курортных организациях	
1	2	3	4	5	6	7	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:							
от 0 до 14 лет включительно							
от 0 до 4 лет включительно							
от 5 до 9 лет включительно							
от 10 до 14 лет включительно							
от 15 до 17 лет включительно							

11. Результаты лечения и медицинской реабилитации детей, до проведения настоящего профилактического осмотра:
11.1. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях

Возраст детей	Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

11.2. Проведено лечение в амбулаторных условиях*

Возраст детей	Проведено лечение в амбулаторных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	% (из гр. 2. п. 11.1)	абс.	% (из гр. 3. п. 11.1)	абс.	% (из гр. 4 п. 11.1)	абс.	% (из гр. 5 п. 11.1)	абс.	% (из гр. 6 п. 11.1)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

* указывается число детей, получивших лечение в амбулаторных условиях в полном объеме.

11.3. Причины невыполнения лечения в амбулаторных условиях:
11.3.1. не прошли всего __________________________ (человек), из них:
11.3.1.1. не явка ________________________________ (человек);
11.3.1.2. официальный отказ _____________________ (человек);
11.3.1.3. смена места жительства _________________ (человек);
11.3.1.4. не в полном объеме _____________________ (человек);
11.3.1.5. проблемы организации медицинской помощи _____________ (человек);
11.3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
11.3.1.6.1 _________________________ (причина) ________________ (человек);
11.3.1.6.2 _________________________ (причина) ________________ (человек) и т.д.	

11.4. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст детей	Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

11.5. Проведено лечение в стационарных условиях*

Возраст детей	Проведено лечение в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	% (из гр. 2. п. 11.4)	абс.	% (из гр. 3. п. 11.4)	абс.	% (из гр. 4 п. 11.4)	абс.	% (из гр. 5 п. 11.4)	абс.	% (из гр. 6 п. 11.4)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

* указывается число детей, получивших лечение в стационарных условиях в полном объеме.

11.6. Причины невыполнения лечения в стационарных условиях:
11.6.1. не прошли всего _______________________________ (человек), из них:
11.6.1.1. не явка _____________________________________ (человек);
11.6.1.2. официальный отказ __________________________ (человек);
11.6.1.3. смена места жительства ______________________ (человек);
11.6.1.4. не в полном объеме __________________________ (человек);
11.6.1.5. проблемы организации медицинской помощи _________________ (человек);
11.6.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
11.6.1.6.1 ___________________________ (причина) ________________ (человек);
11.6.1.6.2 ___________________________ (причина) ________________ (человек) и т.д.	

11.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

11.8. Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях*

Возраст детей	Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	
	абс.	% (из гр. 2 п. 11.7)	абс.	% (из гр. 3. п. 11.7)	абс.	% (из гр. 4 п. 11.7)	абс.	% (из гр. 5 п. 11.7)	абс.	% (из гр. 6 п. 11.7)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:											
от 0 до 14 лет включительно											
от 0 до 4 лет включительно											
от 5 до 9 лет включительно											
от 10 до 14 лет включительно											
от 15 до 17 лет включительно											

* указывается число детей, получивших медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях в полном объеме.

11.9. Причины невыполнения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях:
11.9.1. не прошли всего _________________________ (человек), из них:
11.9.1.1. не явка _______________________________ (человек);
11.9.1.2. официальный отказ _____________________ (человек);
11.9.1.3. смена места жительства _________________ (человек);
11.9.1.4. не в полном объеме _____________________ (человек);
11.9.1.5. проблемы организации медицинской помощи _______________ (человек);
11.9.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
11.9.1.6.1 _______________________ (причина) _____________________ (человек);
11.9.1.6.2 _______________________ (причина) _____________________ (человек) и т.д.	

11.10. Рекомендована медицинская реабилитация в стационарных условиях

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	в санаторно-курортных организациях	
1	2	3	4	5	6	7	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:							
от 0 до 14 лет включительно							
от 0 до 4 лет включительно							
от 5 до 9 лет включительно							
от 10 до 14 лет включительно							
от 15 до 17 лет включительно							

11.11. Проведена медицинская реабилитация в стационарных условиях*

Возраст детей	Проведена медицинская реабилитация в стационарных условиях (человек)	
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных медицинских организациях	в федеральных медицинских организациях	в частных медицинских организациях	в санаторно-курортных организациях	
	абс.	% (из гр. 2. п. 11.10)	абс.	% (из гр. 3 п. 11.10)	абс.	% (из гр. 4 п. 11.10)	абс.	% (из гр. 5 п. 11.10)	абс.	% (из гр. 6 п. 11.10)	абс.	% (из гр. 7 п. 11.10)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:													
от 0 до 14 лет включительно													
от 0 до 4 лет включительно													
от 5 до 9 лет включительно													
от 10 до 14 лет включительно													
от 15 до 17 лет включительно													

* указывается число детей, получивших медицинскую реабилитацию в стационарных условиях в полном объеме.

11.12. Причины невыполнения медицинской реабилитации в стационарных условиях: 11.12.1. не прошли всего _________________________ (человек), из них:
11.12.1.1. не явка _______________________________ (человек);
11.12.1.2. официальный отказ ____________________ (человек);
11.12.1.3. смена места жительства ________________ (человек);
11.12.1.4. не в полном объеме ____________________ (человек);
11.12.1.5. проблемы организации медицинской помощи __________ (человек);
11.12.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):
11.12.1.6.1 ____________________ (причина) ___________________ (человек);
11.12.1.6.2 ____________________ (причина) ___________________ (человек) и т.д.
12. Высокотехнологичная медицинская помощь детям:
12.1. рекомендована (по итогам настоящих осмотров): _______ чел., в том числе ________ юношам;
12.2. оказана (по итогам осмотров в предыдущем году) _______ чел., в том числе ________ юношам.	

13. Число детей-инвалидов из числа детей, прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде

Возраст детей	Инвалидность	
	установлена до проведения настоящего осмотра	установлена впервые за отчетный период	всего детей-инвалидов (человек)	процент детей-инвалидов от общего числа прошедших осмотры	
	с рождения	приобретенная				
	всего (человек)	процент от общего числа прошедших осмотры	всего (человек)	процент от общего числа прошедших осмотры	всего (человек)	процент от общего числа прошедших осмотры			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:									
от 0 до 14 лет включительно									
от 0 до 4 лет включительно									
от 5 до 9 лет включительно									
от 10 до 14 лет включительно									
от 15 до 17 лет включительно									

14. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов в отчетном периоде

Возраст детей	Назначено ИПР	ИПР выполнена полностью	ИПР выполнена частично	ИПP начата	ИПР не выполнена	
	всего (человек)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:										
от 0 до 14 лет включительно										
от 0 до 4 лет включительно										
от 5 до 9 лет включительно										
от 10 до 14 лет включительно										
от 15 до 17 лет включительно										

15. Охват профилактическими прививками в отчетном периоде

Возраст	Всего привито по календарному плану (человек)	Не привиты по медицинским показаниям	Не привиты по другим причинам	
		полностью (человек)	частично (человек)	полностью (человек)	частично (человек)	
1	2	3	4	5	6	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:						
от 0 до 14 лет включительно						
от 0 до 4 лет включительно						
от 5 до 9 лет включительно						
от 10 до 14 лет включительно						
от 15 до 17 лет включительно						

16. Распределение детей по физическому развитию

Возраст	Число прошедших осмотры в отчетном периоде (человек)	Нормальное физическое развитие (человек) (из графы 2)	Отклонения физического развития (человек) (из графы 2)	
			дефицит массы тела	избыток массы тела	низкий рост	высокий рост	
1	2	3	4	5	6	7	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:							
от 0 до 14 лет включительно							
в том числе мальчиков							
от 0 до 4 лет включительно							
в том числе мальчиков							
от 5 до 9 лет включительно							
в том числе мальчиков							
от 10 до 14 лет включительно							
в том числе мальчиков							
от 15 до 17 лет включительно							
в том числе мальчиков							

17. Распределение детей по группам состояния здоровья

Наименование показателя	Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (чел.)	Группы состояния здоровья	
		По результатам осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в предыдущем отчетном периоде	По результатам профилактических осмотров в данном отчетном периоде	
		I	II	III	IV	V	I	II	III	IV	V	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Всего детей до 17 лет включительно, из них:												
от 0 до 14 лет включительно												
в том числе мальчиков												
от 0 до 4 лет включительно												
в том числе мальчиков												
от 5 до 9 лет включительно												
в том числе мальчиков												
от 10 до 14 лет включительно												
в том числе мальчиков												
от 15 до 17 лет включительно												
в том числе мальчиков												

Руководитель медицинской организации (органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)	

___________
(должность)	

____________
(подпись)	

__________________
(Ф.И.О.)	

Должностное лицо, ответственное за составление отчетной формы	

___________
(должность)	

____________
(подпись)	

__________________
(Ф.И.О.)	

М.П.	
_____________________
(номер контактного телефона)	
"___" ___________ 20___ год
(дата составления документа)	

Приложение N 4
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 385-п

Форма
предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних
(сведения в колонках 4, 5, 6 подаются нарастающим итогом)

Территориальный отдел здравоохранения _____________ управленческого округа Свердловской области
Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбург (подчеркнуть)
Месяц подачи сведений: _________________ _____ год	

N п/п	Наименование медицинской организации	Численность детей от 0 до 17 лет включительно, обслуживаемое учреждением здравоохранения	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, переданных в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр"	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, оплаченных страховыми компаниями	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
						
Всего по округу (Екатеринбургу)					

1. Указать причины различий между колонками 4 и 5 (если таковое будут иметь место);
2. Указать причины различий между колонками 4 и 6 (если таковое будет иметь место)	

Руководитель Тер.отдела (Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга)	

___________
(должность)	

____________
(подпись)	

______________
(Ф.И.О.)	
Должностное лицо, ответственное за составление отчетной формы	

___________
(должность)	

____________
(подпись)	

______________
(Ф.И.О.)	

М.П.	
________________
(номер контактного телефона)	
"___" ___________ 20___ год
(дата составления документа)